Protocol d'estudi de líquids biològics a urgències

3.1. Tipus de líquids a analitzar 

Els líquids susceptibles d’analitzar amb més freqüència i que s’inclouen dins d’aquest protocol són: 

• Líquid cefaloraquidi (LCR)
• Líquids serosos: líquid pleural (LPl), líquid ascític (LAsc) i líquid pericàrdic (LPe)
• Líquid sinovial (Líquids) 

A l’Hospital, un cop obtinguda la mostra, l’estudi es duu a terme, en funció del tipus d’estudi sol·licitat, en els serveis següents:

• Estudi citohematològic (Laboratori Clínic)
• Estudi bioquímic (Laboratori Clínic)
• Estudi microbiològic (Servei de Microbiologia)
• Estudi citològic (Servei d’Anatomia Patològica)

3.2. Normes per a la recollida de mostres

Durant la presa de mostres s’han d'aplicar les mesures i precaucions necessàries per evitar la contaminació de la mostra, del pacient i de la persona que estigui fent l'extracció.

Hi ha unes mesures bàsiques que sempre s’han de tenir en compte:  

• Tots els pacients s’han de considerar sempre potencialment infecciosos. Durant el procés de la presa de la mostra, sempre s’han d'utilitzar guants.
• Realitzeu sempre asèpsia prèvia de l'àrea on es fa la presa de mostra. La neteja sempre s’ha de fer de dins a fora.
• Per a l'extracció de mostres, sempre s'ha d’utilitzar material estèril (agulles, guants, tubs…).
• Una vegada extreta la mostra, mai s’ha de tapar novament l'agulla de la xeringa amb el caputxó. L'agulla es rebutja en els contenidors especials d'objectes punxants i la xeringa es tapa amb un tap de goma.  
• Durant l'extracció, és aconsellable utilitzar una mascareta per evitar la inhalació dels aerosols que es puguin generar i la contaminació de la mostra.
• Les mostres s’han de col·locar en recipients o suports adequats per evitar els vessaments.

3.3. Conservació i transport al laboratori

La mostra s’ha d’enviar al més aviat possible al laboratori. Es poden realitzar peticions ordinàries o urgents, en funció de les proves sol·licitades. El contenidors que s’han de fer servir també depenen de la mostra i la prova sol·licitada:

• citologia: tub de vidre sense additius o tub d’hemograma (EDTA-K3) 
• bioquímica: tub de vidre amb heparina o tub de tap verd (heparina Li)
• LCR: tub de vidre, estèril, sense additius
• pH: xeringa tapada i sense bombolles d’aire. Pot arribar en la seva xeringa original o en les utilitzades per realitzar gasometries, però mai en tub. Aquesta mesura només es pot sol·licitar com a anàlisi urgent. 

En el Laboratori d’Urgències, el líquid s’ha de processar de forma immediata i el resultat estarà disponible a l’aplicació SAP en menys de 60 minuts.

Si es fa una petició ordinària i s’extreu la mostra en un horari en què el CER no està operatiu, aquesta es pot portar al Laboratori d’Urgències, juntament amb el full d’extracció corresponent, on es custodia en les condicions necessàries perquè sigui processada i es remet al CER quan sigui oportú.

L’estudi citohematològic s’ha de fer durant les dues primeres hores després de l’obtenció de la mostra, que s’ha de conservar a temperatura ambient. No es pot fer el recompte en líquids que s’hagin congelat prèviament.

Un cop processat el líquid biològic per a l’estudi citohematològic en el Laboratori d’Urgències, i sempre que en quedi volum suficient, el líquid es conserva en el laboratori durant 5 dies per si fos necessari realitzar algun estudi addicional.

4.1. Generalitats: formació d’LCR, funció, obtenció de la mostra, utilitat clínica 

El líquid cefaloraquidi és un fluid biològic incolor produït en els plexes coroides ventriculars per un procés combinat de secreció activa i ultrafiltració del plasma, distribuït en els ventricles cerebrals, els espais subaracnoïdals i el conducte medul·lar. 

En els adults, el volum total d’LCR oscil·la entre 90 i 150 mL. Aproximadament, el 20% del seu volum es troba ubicat als ventricles cerebrals i, el 80% restant, a l’espai subaracnoïdal.

Es produceixen 500 mL d’LCR al dia (20 mL/h), amb una taxa de recanvi de 4 o 5 vegades al dia.

Les principals funcions de l’LCR són: 

• amortir i protegir al cervell enfront traumatismes
• proporcionar estabilitat mecànica
• mantenir la pressió intracranial estable
• aportar nutrients al sistema nerviós central
• recollir substàncies d’eliminació cel·lular provinents del sistema nerviós central

En condicions normals, es tracta d’un líquid d’aspecte clar i transparent, tradicionalment descrit com a “aigua de roca”.

En el pacient adult, la mostra s’obté per punció lumbar.
 

4.2. Punció lumbar 

• PROCEDIMENT PER DUR A TERME UNA PUNCIÓ LUMBAR
  
  Els recursos necessaris són:
  • Guants quirúrgics estèrils
  • Apòsits i solució antisèptica
  • 2 agulles per punció subcutània
  • 2 xeringues - Pinça porta gasa
  • 1 ampolla de lidocaïna 2%
  • 2 trocars de punció lumbar 20 G o 22 G preferiblement amb punta de llapis.
  • Clau de 3 passes
  • Manòmetre (tub capil·lar de 40 cm de longitud i 1 mL aproximat de capacitat interior).
• DESCRIPCIÓ DE LA TÈCNICA
  • Posició del pacient en decúbit lateral esquerra amb el cap i els genolls flexionats cap a l’abdomen amb la intenció de separar les apòfisis espinoses. També és possible fer-la amb el pacient assegut i inclinat cap endavant.
  • Traçar una línia entre les crestes ilíaques que generalment travessa la tercera i quarta apòfisi espinosa. Es busca amb la palpació l’espai més fàcil, ja sigui per damunt o per sota. No hi ha perill de fer la punció entre la 2a i la 3a vèrtebra.
  • Desinfectar la pell de la regió sacrolumbar amb iode o alcohol. 
  • Injectar 1-2 mL d’anestèsic local (lidocaïna 2%) en l’espai seleccionat.
  • Introduir l’agulla entre les dues apòfisis travessant el lligament interespinós de forma perpendicular. Un cop travessat, cal desviar de forma molt lleu l’agulla en direcció cefàlica i s’introdueix uns 5-6 cm, perquè arribi així a l’espai subaracnoïdal. Es nota una lleugera resistència quan es perforen els lligaments i el sac dural. Es retira el mandrí perquè flueixi de forma espontània el LCR.

La pressió normal: 7-18 cm H2O 

• Es considera que la pressió està augmentada quan supera els 20 cm H20 (25 cm en obesos), això passa en processos meningis, tumors, abscessos cerebrals, encefalitis i d’altres alteracions que cursin amb edema cerebral.
• La pressió està disminuïda quan hi ha obstrucció espinal, deshidratació, xoc, infeccions cròniques de l’SNC, i després de manipulacions. 

Les indicacions més freqüents del seu examen són el diagnòstic de la meningitis, l’encefalitis o de la infiltració per cèl·lules malignes del sistema nerviós central. També es pot fer per descartar hemorràgies subaracnoïdals o estudi d’altres patologies neurològiques.

l líquid obtingut cal que es reculli consecutivament en 4 tubs degudament identificats amb les etiquetes corresponents a la petició sol·licitada.

La recol·lecció de la mostra cal que es faci en un tub de vidre estèril amb tap de rosca, sense anticoagulant.

L’ordre en l’obtenció dels tubs determina la destinació de cadascun d’ells en els diferents laboratoris on la mostra s’hagi de processar:

• Laboratori d’Urgències: realització del l’estudi bioquímic.
• Laboratori de Microbiologia: realització de l’estudi microbiològic.
• Laboratori d’Urgències: realització del l’estudi citohematològic.
• Laboratori d’Anatomia Patològica: realització de l’estudi citològic addicional.

4.3. Estudi de les característiques macroscòpiques

En absència de patologia, l’aspecte del líquid cefaloraquidi és clar i transparent amb una densitat similar a la de l’aigua. 

Aquestes característiques es poden modificar en determinades situacions patològiques que es troben resumides a la taula 1.

• Taula 1. Caracter.Ítiques macroscÍpiques del lÍquid cefaloradiqui
   

  Color	Causa	Etiologia
  Vermellós	Concentració elevada d'hematies	- Hemorràgia subaracnoïdal - Punció traumàtica
  Groguenc / xantocròmic	Concentració elevada de bilirubina /proteïnes /degradació de l’hemoglobina	- Dany de la barrera hematoencefàlica - Hemorràgia subaracnoïdal
  Tèrbol	Pleocariocitosi	- Desordres que afecten la barrera hematoencefàlica

4.4. Estudi citològic al Laboratori d’Urgències

L’estudi citohematològic comporta l’estudi de les magnituds següents: 

• LCR—Leucòcits; c.nom
• LCR—Neutròfils; fr.nom
• LCR—Limfòcits; fr.nom

Es tracta d’un procediment manual on el recompte total de leucòcits es fa mitjançant la càmera citomètrica de Fuchs-Rosenthal. 

En cas que el resultat d’aquest recompte cel·lular sigui igual o superior a 0,005 Leucòcits x10E9/L, es procedeix a fer el recompte diferencial leucocitari, mitjançant tinció de May- Grünwald-Giemsa. 

El predomini de neutròfils (en mostres no contaminades amb sang perifèrica per punció traumàtica) sol ser més freqüent en la meningitis bacteriana. El predomini limfocitari, en canvi, s’acostuma a observar en processos infecciosos d’etiologia vírica, inflamatoris o infiltrants per neoplàsies limfoproliferatives (vegeu la taula 2).
 

4.5. Estudi bioquímic

• L’estudi bioquímic inicial se centra en les magnituds següents: LCR-Proteïna i LCR-Glucosa
• LCR—Proteïna; c.massa.
  Interval de referència: 0,15 - 0,45 g/L al líquid obtingut per punció lumbar.
  Els líquids obtinguts per punció cisternal o ventricular tenen valors més baixos.
  Es produeixen augments (hiperproteïnoraquia) deguts a:
  • punció lumbar traumàtica
  • augment de permeabilitat de la barrera hematoencefàlica (inflamacions i infeccions, trastorns metabòlics i tòxics)
  • obstrucció de la circulació de l’LCR (compressions medul·lars, hèrnies, etc)
  • major síntesi proteica en l’SNC (augment de la síntesi d’immunoglobulines per la presència en SNC d’infiltrats linfoplasmocítics, com en l’esclerosi múltiple) degeneració tissular (malaltia de Parkinson).
• LCR—Glucosa; c.subst.
  Disminueix en meningitis bacterianes i tuberculoses, hemorràgies subaracnoïdals i en la carcinomatosi meníngia. 
  Es consideren concentracions no patològiques aquelles que representen aproximadament els 2/3 de la concentració de glucosa en sèrum (2,2 - 4,1) mmol/L: 
  • Hiperglucoràquia: evidencia una hiperglicèmia entre 2-4 h prèvies a la PL.
  • Hipoglucoràquia: meningitis infecciosa, neoplàsia, hemorràgia subaracnoïdal.

Altres determinacions que es poden demanar (només mitjançant una petició ordinària) en casos seleccionats a l’LCR són:

• LCR-Adenosina desaminasa;c.cat:
  Concentracions ≥ 0,14 μkat/L es relacionen amb meningitis tuberculosa.
• Proteïnograma i altres proteïnes
  El proteïnograma del líquid cefaloraquidi és similar al del sèrum a excepció de la prealbúmina que es troba a l’LCR i no al sèrum. Les gammaglobulines són menys abundants que al sèrum i les alfa i betaglobulines tenen valors similars. Es poden detectar bandes oligoclonals que s’observen a l’esclerosi múltiple i a infeccions cròniques de l’SNC, o proteïnes directament relacionades amb altres malalties.

Taula 2. Avaluació del Líquid cefaloraquidi les meningitis

4.6 Estudi microbiològic

Sempre que sigui possible, la mostra d’LCR s’ha de recollir abans d’iniciar el tractament antibiòtic.

Les mostres per al Servei de Microbiologia, s’han de remetre, al més aviat possible, en un tub de vidre estèril. Si no és possible, la mostra es pot mantenir a temperatura ambient durant menys de 2 hores.

Per realitzar estudis bacteriològics, s’ ha de remetre un volum mínim de 0,5-1mL.

L’estudi microbiològic inicial ha d’incloure:

L’examen directe mitjançant la tinció de Gram per descartar meningitis bacteriana. La sensibilitat de la tinció de Gram per al diagnòstic de la meningitis bacteriana és del 60-80% en els pacients no tractats i del 40-60% en els pacients amb tractament antibiòtic. Segons la sospita clínica, es pot fer la tinció de Ziehl-Nielsen (per micobacteris) o la tinció de tinta xina (per a detecció de criptococ).

Els cultius són essencials per a l’estudi de l’LCR. Segons l’orientació clínica es fan cultius bacterians, per a fongs i/o micobacteris .

Altres tècniques microbiològiques que es poden realitzar en el líquid cefaloraquidi inclouen tècniques de detecció d’antígens, serologies i tècniques de PCR.
 

4.7 Estudi anatomopatològic

És útil en el diagnòstic de l’hemorràgia subaracnoïdal i les infiltracions meníngies per neoplàsies sòlides i hematològiques.

Fixació amb solució de Saccomano, citocentrifugació i tinció de Papanicolaou. En cas necessari i si el material és suficient es poden realitzar tècniques en la mostra en fresc (tinta xina) o especials en material prèviament tecnificat (inmunohistoquímica). Vegeu l’estudi anatomopatològic del líquid ascític (punt 8.7).

5.1. Generalitats: formació del líquid sinovial, funció, obtenció de la mostra, utilitat clínica 

El líquid sinovial és un ultrafiltrat del plasma, al qual les cèl·lules sinovials del tipus B li agreguen àcid hialurònic, donant-li així la característica de líquid viscós.

La finalitat de l’estudi d’aquest líquid és col·laborar en el diagnòstic de les malalties reumatològiques i infeccioses que afecten les articulacions (a la membrana sinovial i el cartílag articular). Permet distingir entre un líquid de característiques mecàniques o inflamatòries. La presència d’una gran quantitat de líquid sinovial acumulat en la articulació pot ser secundària a una alteració de la membrana sinovial (artritis inflamatòria, artritis infecciosa o gota) o per presència de cossos estranys o dificultat en el drenatge. 

L’artrocentesi és el procediment per obtenir líquid sinovial.

5.2. Artrocentesi

• PROCEDIMENT PER DUR A TERME UNA ARTROCENTESI
  Els recursos necessaris són:
  • Guants estèrils
  • Camp quirúrgic
  • Anestèsia local: lidocaïna 2%
  • Xeringues d’1, 2, 5 i 10 ml segons l’articulació
  • Agulles intramusculars generalment de 18-25 G segons l’articulació
  • Antisèptic (povidona iodada)
  • Diversos tubs de recollida: un tub amb anticoagulant (que permet realitzar anàlisis citoquímiques) i un altre tub sec (per buscar cristalls). Els tubs estèrils són per recollir cultius aeròbics i anaeròbics.
• DESCRIPCIÓ DE LA TÈCNICA (articulació de referència, el genoll)
  • Pacient en decúbit supí amb les cames en extensió i el genoll en semiflexió.
  • Palpar el punt de punció i fer el rentat de mans.
  • Primer, rentar la zona amb solució asèptica i iodada i, després, netejar-la amb alcohol per retirar el iode.
  • Aplicar anestèsia local a la pell.
  • La via més utilitzada en l’ artrocentesi del genoll és la via lateral (hi ha punció lateral, medial o anterior).
  • Per la via lateral es traça una línia imaginària entre les vores lateral i proximal de la ròtula. L’agulla s’insereix en teixit tou entre la paleta i el fèmur, amb una inclinació de l’agulla de 45 graus cap a la part medial de l’articulació.
  • Amb el dit gros i l’índex es pot mobilitzar lateralment la ròtula palpant el espai entre ròtula i fèmur i obrint- lo per poder-hi accedir millor. 
  • No s’han de fer moviments bruscos multidireccionals per sota de la ròtula. La punció és just sota la ròtula amb una lleu inclinació cap a l’articulació.
  • Per la via medial o interna, l’agulla entra per la part medial de la ròtula.
  • Per la via anterior, el genoll es flexiona entre 60 i 90 graus. L’agulla entra per part medial o lateral al tendó rotulià i paral·lela al planell tibial.
  • Es pot moure l’agulla amb cura un cop aquesta està dintre (per poder aspirar al màxim de líquid).
  • Es retira l’agulla, es renta l’orifici i es cobreix amb un apòsit estèril.
• La realització d’una artrocentesi està indicada en casos de monoartritis (aguda o crònica), davant la sospita d’infecció articular, artritis per microcristalls o d’hemartrosi.
• Hem de recollir 4 tubs:
  • Un per fer l’estudi bioquímic (glucosa, LDH...)
  • Un amb heparina per fer el recompte de cèl·lules (citologia)
  • 2 tubs per a realitzar l’estudi microbiològic (un tub estèril per realitzar tinció de Gram i dos flascons d’hemocultiu amb tap blau i groc)
  • Un per avaluar la presència de cristalls

5.3 Examen macroscòpic

Pot permetre una primera aproximació diagnòstica.

• El líquid normal o no inflamatori (mecànic) és transparent com l’aigua o de color groc pàl·lid i viscós.
• Un líquid tèrbol pot ser degut a la presència de cristalls i/o lípids o per leucocitosi.
• Un líquid purulent es pot veure en les artritis sèptiques.
• Un líquid sanguinolent (hemartrosi), es troba en els traumatismes articulars i en les diàtesis hemorràgiques. S’ha de distingir de l’aparició d’estries vermelles o canvis de coloració durant l’extracció per punció traumàtica.

5.4. Estudi citològic al Laboratori d’Urgències

El recompte leucocitari és la principal característica que es valora per classificar un vessament articular com a mecànic o inflamatori. El recompte leucocitari és automatitzat per citometria de flux. Les magnituds de recompte leucocitari dels líquids pericàrdic i sinovial (articular) “no existeixen” amb entitat pròpia a la sol·licitud de SAP d’urgències. Per sol·licitar aquests recomptes caldrà sol·licitar la magnitud Líquid—Cèl·lules;c.nom que si que apareix a la sol·licitud. De moment, la diferenciació de la fórmula leucocitària no es lliurarà en la sol·licitud de Líquid—Cèl·lules; c.nom.

La fórmula leucocitària normal del líquid sinovial és molt diferent a la sanguínia. La proporció normal és PMN <7%, monòcits 50% i limfòcits 25%. No hi ha eosinòfils ni basòfils. Uns nivells superiors a 0,22 leucòcits x10⁹ /L es consideren patològics.

El recompte (i quan disponible, la fórmula leucocitària) pot orientar la patologia com a mecànica, inflamatòria o infecciosa (vegeu taula 3).
 

5.5. Estudi bioquímic

Es d’importància relativa, per la manca de sensibilitat i especificitat dels resultats.

• Proteïnes: valors inferiors a 30 g/L en condicions normals que augmenten en processos inflamatoris i infecciosos.
• Glucosa: valors inferiors al 40% de la glucosa sèrica indiquen artritis sèptica. La disminució no tant marcada és suggestiva de inflamació.

5.6. Estudi microbiològic

Es cursa el líquid per a l’examen directe amb tinció de Gram i d’altres tincions així com els cultius (bacteris, fongs, micobacteris, etc.) segons la sospita clínica. 

Sempre que sigui possible, inoculeu la mostra en els dos flascons d’hemocultius (ampolla de tap blau i groc) i en un tub de vidre estèril per realitzar els exàmens microscòpics directes de la mostra i altres proves diferents del cultiu aerobi i anaerobi.

Les mostres de líquid sinovial s’han de remetre al més aviat possible al Servei de Microbiologia per processar-les. Si no és possible, s’han de conservar un màxim de dues hores a temperatura ambient.
 

5.7 Estudi anatomopatològic

S’ha de procurar que passi el menor temps possible entre l’extracció i l’examen en fresc per a la detecció de microcristalls que es detecten amb el microscopi de llum polaritzada. Es poden detectar cristalls de:

• Urat monosòdic: amb forma d’agulla, amb marcada birefringència (birefringència negativa). S’observen en el 90% de les crisis de gota i en el 70% de les gotes en fase d’intercrisi
• Pirofosfat càlcic: romboïdals o allargats amb birefringència dèbilment positiva (birefringència positiva). S’observen a la pseudogota o la condrocalcinosi.
• Hidroxiapatita: artropatia degenerativa, els cristalls són molt petits i la millor manera d’identificar-los és al microscopi electrònic. Es pot realitzar la tècnica de Rojo a Alizarina en el material centrifugat.
• Oxalat càlcic: bipiramidals amb birefringència intensa. En pacients en hemodiàlisi amb crisis agudes, subagudes o cròniques.
• Cristalls de colesterol, excepcionalment a l’artritis reumatoide.

Altres troballes citològiques en el líquid sinovial són els “ragòcits”, granulòcits amb inclusions citoplasmàtiques que es troben a l’artritis reumatoide i les “cèl·lules de Reiter” que es troben en poliartritis amb HLA-B27 positiu.

Sempre que el líquid no és hemàtic es du a terme un comptatge cel·lular amb la càmera de Fush Rossenthal.

Posteriorment, es centrifuga el material i es realitzen dues extensions que es tenyeixen amb Papanicolaou; es realitza l’estudi microscòpic i el percentatge cel·lular. 

El diagnòstic anatomopatològic es realitza en base al nombre de cèl·lules i la proporció de granulòcits neutròfils.

Taula 3. Característiques del líquid sinovial

Aquest grup està format pels líquids pleural, ascític i pericàrdic. La composició de tots tres es veu alterada per processos infecciosos, traumàtics o inflamatoris. La classificació més coneguda és la que ens permet una distinció segons l’etiopatogènia; segons el seu contingut proteic els líquids es divideixen en transsudat i exsudat: 

• Els líquids transsudats per definició són líquids produïts per l’alteració en la formació o reabsorció del líquid. (pressió hidrostàtica o coloidosmòtica).
• Els líquids exsudats són per definició líquids produïts per un augment de la permeabilitat capil·lar.

• 7.1. Generalitats: formació del líquid pleural, funció, obtenció de la mostra, utilitat clínica

Correspon al líquid que se situa a l’espai pleural, entre la pleura visceral i la parietal. En condicions normals podem tenir entre 1- 10 ml i no ha de ser visible radiològicament. El transsudat pleural es produeix quan hi ha una pèrdua de l’equilibri entre la pressió oncòtica i la hidrostàtica. La causa més freqüent d’augment del seu volum i, per tant, de l’evidència radiològica és la insuficiència cardíaca congestiva. L’exsudat pleural es produeix quan factors locals alteren la permeabilitat capil·lar, habitualment per resposta inflamatòria. L’obtenció per analitzar-lo és mitjançant la toracocentesi.

7.2. Toracocentesi

• PROCEDIMENT PER DUR A TERME UNA TORACOCENTESI
  Els recursos necessaris són:
  • Guants estèrils, mascareta 
  • Talla i gases estèrils
  • Antisèptic tòpic: povidona iodada
  • Anestèsic local: lidocaïna 2%
  • Esparadrap
  • Selecció d’agulles
    • Una de 25G de 1,6 cm (subcutània)
    • Una de 21G de 4 cm (intramuscular) 
    • Una de 22G o 25G de 9 cm (espinal) 
  • Xeringues de diferents capacitats+
  • Una clau de 3 passes
  • Ecògraf portàtil (opcional)
• DESCRIPCIÓ DE LA TÈCNICA
  • Reviseu la radiografia de tòrax abans de fer la punció.
  • Informeu el pacient de la tècnica i les possibles complicacions.
  • Exploreu el pacient assegut a la vora de la cadira o llitera.
  • Esquena recta, amb els braços creuats sobre una taula o suport i el cap recolzat sobre aquests. Els peus caiguts en angle recte respecte el terra.
  • Exploreu l’espai a puncionar: utilitzeu el segon o tercer espai intercostal, en la línia supraclavicular per no tocar l’artèria mamària interna. Confirmeu el nivell del líquid amb una percussió mat. Utilitzeu el primer o segon espai intercostal per sota del nivell, tenint en compte que per sota del vuitè espai intercostal hi ha risc de lesionar vísceres. Un cop seleccionat l’espai la punció es fa per la vora superior de la costella inferior.
  • El pacient no pot tossir, no es pot moure i no pot respirar profundament durant la punció per evitar contacte amb el pulmó.
  • Desinfecteu la zona de la punció amb povidona iodada i prepareu el camp amb una talla estèril.
  • Es pot utilitzar anestèsia local amb agulla subcutània o intramuscular.
  • Introduïu el catèter connectat amb un sistema que permet l’aspiració del líquid, utilitzeu la clau de 3 passes si s’han d’obtenir més d’una xeringa de líquid. Posteriorment es procedeix a obtenir les mostres i, si cal, es pot deixar drenatge evacuador.
  • Demaneu al pacient que no respiri per poder retirar catèter.
  • Col·loqueu l’apòsit estèril compressiu.
  • Feu radiografia de control quan estigui indicat en la toracocentesi diagnòstica i sempre en la toracocentesi terapèutica

La toracocentesi està indicada sempre que hi hagi vessament pleural no estudiat prèviament o quan se sospiti nova etiologia o complicació en un vessament ja conegut. L'observació, en lloc de la toracocentesi diagnòstica, pot estar justificada en la insuficiència cardíaca no complicada i pleuresia viral. No obstant això, si la situació clínica és atípica o l’evolució no és l’esperada, s'ha de realitzar toracocentesi.

Cal repartir la mostra en quatre tubs:

• Un tub per fer l’estudi bioquímic (inclou mostra per pH)
• Un tub per fer l’estudi citològic
• Dos tubs per fer l’estudi microbiològic (un tub estèril per realitzar la tinció de Gram i dos flascons d’hemocultiu amb tap blau i groc)
• Un tub per fer l’estudi anatomopatològic

7.3. Examen macroscòpic

L’aspecte macroscòpic pot ajudar el diagnòstic del líquid pleural i orientar les proves successives (vegeu la taula 4).

• Aspecte normal: clar i transparent.
• Aspecte tèrbol, purulent, quilós: indica presència de cèl·lules, proteïnes o altres líquids.
• Aspecte hemàtic: indica probable neoplàsia, traumatisme o embolisme pulmonar. Cal tenir en compte que una toracocentesi traumàtica pot donar un líquid hemàtic que es va aclarint de forma progressiva durant l’obtenció i també formar coàguls.
• Aspecte lletós: en el quilotòrax i pseudoquilotòrax.
• Aspecte purulent: en l’empiema

Taula 4. Utilitat diagnòstica de l’aspecte macroscòpic del líquid pleural

7.4. Estudi citològic al Laboratori Clínic

Recompte leucocitari:

El recompte leucocitari és automatitzat per citometria de flux. 

• Normal: 0-0,500 x 10⁹/L leucòcits
• Inflamatori: la majoria presenten > 1,0 x 10⁹/L leucòcits

El recompte diferencial leucocitari es realitza sempre que el recompte leucocitari sigui superior a 0,250 x 10⁹/L leucòcits. Es duu a terme mitjançant revisió microscòpica de la mostra amb tinció de May-Grünwald Giemsa. 

• Inflamacions agudes: predomini de PMN
• Limfoma o TBC: predomini limfocitari
• Eosinòfils: presència d’aire o sang a l’espai pleural, asbestosi o parasitosi, vasculitis

7.5 Estudi bioquímic

L’estudi bioquímic del líquid pleural (LP) és essencial per diferenciar entre exsudat o transsudat. (vegeu la taula 4).

Segons els criteris de Light, si almenys un dels tres criteris següents es compleix, el líquid es defineix com un exsudat:

• proporció de proteïna pleural / proteïna sèrum superior a 0,5
• relació d’LDH pleural / LDH sèrum superior a 0,6
• LDH pleural més gran que dos terços dels límits superiors d’LDH sèrica normal del laboratori.

Alguns transsudats però, poden ser classificats erròniament com un exsudat per la limitada especificitat d’aquests criteris.

També hi ha criteris diagnòstics alternatius, encara que menys utilitzats a la pràctica clínica.

• Regla de dues proves
  • Colesterol líquid pleural superior a 1,16 mmol / L
  • LDH pleural superior a 0,45 vegades el límit superior de l’LDH sèrica normal del laboratori
• Regla dels tres tests
  • Proteïnes en el líquid pleural major de 29 g/L
  • Colesterol del líquid pleural major de colesterol 1,16 mmol/L
  • LDH pleural superior a 0,45 vegades el límit superior de l’LDH sèrica normal del laboratori

Si es confirma el transsudat no cal investigar més. Les causes més freqüents són la insuficiència cardíaca, la cirrosi hepàtica, la hipoproteïnemia (desnutrició, nefrosi) i el mixedema. Quan es diagnostica un exsudat s’han de descartar múltiples causes infeccioses: pneumònies, tuberculosis, infeccions micòtiques, abscessos infradiafragmàtics, tumorals (parenquimatoses pulmonars, mesotelioma, metàstasis, limfomes, tumors d’ovari), malalties sistèmiques (lupus sistèmic, artritis reumatoide, polimiositis, dermatomiositis, esclerodèrmia, vasculitis...).

Taula 4. Característiques dels vessaments pleurals

• Lpl—Proteïna; c.massa.
  La majoria dels transsudats tenen concentracions de proteïna totals absolutes per sota de 30 g/L, tot i que la diüresi en la insuficiència cardíaca aguda pot elevar els nivells de proteïna en el rang exsudativa. No obstant això, en aquests pacients s’observa un gradient d’albúmina elevat (diferència entre la concentració en sèrum i en líquid pleural) superior a 12 g/L, que classifica correctament les seves efusions com transsudats. 
  Els vessaments pleurals tuberculosos gairebé sempre tenen concentracions de proteïnes totals per sobre de 40 g/L. Quan les concentracions de proteïna de fluids pleurals estan en el rang de 70 a 80 g/L, s’han de considerar la macroglobulinèmia de Waldenström i el mieloma múltiple.
• Lpl—Albúmina; c.massa.
  Per calcular el gradient d’albúmina a líquid pleural que permet diferenciar un transsudat d’un exsudat en el pacient tractat amb diürètics. Quan la diferència entre la concentració d’albúmina en sèrum i en líquid pleural és inferior 12 g/L, el líquid obtingut es considera un transsudats i, quan és superior, un exsudat.
• Lpl—Glucosa; c.subst.
  Tots els transsudats i alguns exsudats tenen concentració de glucosa en el líquid pleural semblant a la de la glucosa en sang. Amb una concentració baixa de glucosa en el líquid pleural <3,33 mmol/L, o una relació de glucosa en el líquid pleural / sèrum inferior a 0,5, s'estreny el diagnòstic diferencial de l’exsudat a les següents possibilitats: artritis reumatoide, vessament pleural complicat o empiema, carcinomatosi pleural, tuberculosi, pleuritis lúpica, ruptura esofàgica. Les concentracions de glucosa en aquest casos en general cauen en el rang de 1,66- 2,78 mmo/L. Valors més baixos o fins i tot indetectables es troben a la pleuresia reumatoide i l’empiema.
• Lpl—pH
  PH del líquid pleural sempre ha de ser mesurat al laboratori i no amb tires reactives. El pH del líquid pleural normal és d’aproximadament 7,60
  Un pH del líquid pleural per sota de 7,30 amb un pH de la sang arterial normal es troba amb els mateixos diagnòstics associats amb concentracions baixes de glucosa en el líquid pleural. Els transsudats generalment tenen un pH 7,40-7,55, mentre que la majoria dels exsudats cobreix la 7,30-7,45. 
  Un pH baix de líquid pleural té implicacions diagnòstiques, pronòstiques i terapèutiques per als pacients amb vessaments parapneumònics i malignes. No s’ha d'utilitzar el pH del líquid pleural com l'únic criteri per a la decisió de recomanar un drenatge pleural. Un vessament parapneumònic amb un pH del líquid pleural baix (≤7,15) indica una alta probabilitat de necessitat de drenatge pleural.
  
  Vessament pleural parapneumònic
  Vessaments pleurals parapneumònics es divideixen en tres grups o fases basades en la patogènesi:
  • Vessament parapneumònic no complicat - Un exsudat amb predomini neutrofílic.
  • Vessament parapneumònic complicat - Exsudat pleural amb augment del nombre de neutròfils i acidosi líquid pleural, glucosa baixa i elevació d’LDH en el fluid pleural als valors molt alts. Els cultius de líquid dels vessaments parapneumònics són negatius.
  • Empiema toràcic - es caracteritza l’observació de bacteris en la tinció de Gram i/o l'aspiració de pus a la toracocentesi, o un cultiu positiu (aquest últim no és estrictament necessari per al diagnòstic).
• Lpl—α-amilasa; c.cat.
  No és una prova rutinària al líquid pleural. La troballa d'un vessament pleural amb elevació de l’amilasa definida com una amilasa del líquid pleural més gran q ue el límit superior de la normalitat per l'amilasa sèrica o un líquid pleural al sèrum relació amilasa superior a 1,0, estreny el diagnòstic diferencial d'un exsudat de la principals possibilitats: pancreatitis aguda, vessament pleural pancreàtic crònic, ruptura esofàgica, malignitat. L’amilasa al líquid pleural, però, té poc valor discriminador per diferenciar els vessaments malignes dels benignes de manera que no es realitza rutinàriament per aquesta raó.
• Lpl-Colesterol
  La mesura de colesterol pleural ha estat utilitzada per millorar la precisió de diferenciar el vessament transsudatiu de l’exsudatiu. Un nivell de colesterol pleural superior a 1,16 mmol/L no és per si mateix un criteri definitiu per a un exsudat, però figura en les regles de dos i tres proves com es va assenyalar anteriorment. Un colesterol elevat > 6,46 mmol/L defineix un vessament colesterol (també conegut com pseudoquilotòrax), que ocorre en pacients amb vessaments de llarga evolució.
• Lpl-Triglicèrids 
  Triglicèrids elevats - les concentracions de triglicèrids en líquid pleural superiors a 1,24 mmol/L és compatible amb el diagnòstic d'un quilotòrax, un nivell inferior 0,56 mmol/L el quilotòrax amb probabilitat raonable, i un nivell intermedi entre 0,56 i 1,24 mmol/L s'ha de seguir per anàlisi de lipoproteïnes del fluid pleural.
  
  Vessament de colesterol i quilotòrax
  Els vessaments de colesterol i el quilotòrax tenen un aspecte lletós o opalescent. No obstant això, les seves etiologies i teràpia difereixen, per la qual cosa és important distingir-les. 
  • Vessaments de colesterol (també conegudes com pseudoquilotòrax): contenen una alta concentració de colesterol. Aquests vessaments ocorren típicament en pacients amb superfícies pleurals engrossides i, de vegades, calcificades en la configuració de la inflamació pleural crònica, encara que s'han reportat sense engruiximent pleural en pacients amb artritis reumatoide.
  • Quilotòrax: contenen una alta concentració de triglicèrids en forma de quilomicrons. Un quilotòrax es produeix quan el líquid limfàtic des del conducte toràcic o altres canals limfàtics i s'acumula en l'espai pleural a causa de la interrupció o obstrucció.
• Lpl-Adenosina-desamininasa, c. cat
  L’adenosina desaminasa (ADA) és un enzim citosòlic que participa en el metabolisme del àcids nucleics. Els seus nivells estan elevats en diferents fluids biològics, com a conseqüència de processos infecciosos (TBC, brucel·losi, febre tifoïdal) i síndromes limfoproliferatives on es produeix una resposta immune de tipus cel·lular.
  
  La seva determinació pot ajudar amb el diagnòstic diferencial de tumors malignes i la tuberculosi pleural quan un vessament exsudatiu és limfocític però la citologia inicial i la tinció ZN per a la tuberculosi són negatives. El nivell d'ADA és típicament superior a 0,60-80 μkta/L en els vessaments pleurals tuberculosos. L'especificitat s'incrementa quan la relació de limfòcits als neutròfils és més gran que 0,60 i l'ADA és més gran que 80 μkta/L. La determinació de l’ADA pot ser més valuosa per descartar en el diagnòstic de tuberculosi pleural en ubicacions geogràfiques amb alta prevalença de tuberculosi, encara que el valor predictiu negatiu de la prova d'ADA continua sent alt a les regions amb prevalença baixa de la tuberculosi.

7.6 Estudi microbiològic

Ens permet la identificació d’infecció al líquid pleural. S. pneumoniae, S. pyogenes i infeccions polimicrobianes són causa infecciosa dels vessaments pleurals, en què les bactèries anaeròbies juguen un important paper.

Les mostres s’han de remetre al més aviat possible al laboratori per processar-les. Com ja s’ha descrit a la secció dels líquids sinovials, es pot remetre la mostra inoculada en els dos flascons d’hemocultius (una ampolla amb tap blau i un altra amb tap groc). En aquest casos, s’haurà d’acompanyar d’una mostra en un tub de vidre estèril per fer la tinció de gram o d’altres tècniques sol·licitades diferents al cultiu aerobi i anaerobi.

La tinció de Gram és diagnòstica en cas d’empiema. La bacil·loscòpia (ZN) té una sensibilitat del 20%. El cultiu normalment és positiu als empiemes i negatiu als vessaments parapneumònics. La tinció de Gram és diagnòstica d’empiema. La bacil·loscòpia (ZN) té una sensibilitat del 20%.

7.7. Estudi citològic

• Lpl- Eritròcits; fr.vol (hematòcrit)
  Un hematòcrit al líquid pleural superior al 50% de l’hematòcrit a sang perifèrica és diagnòstic d’hemotòrax.
• Lpl—Leucòcits; c.nom
  El recompte de leucòcits en el líquid pleural total no és pràcticament mai diagnòstic. Hi ha, però, alguns escenaris en els quals el recompte pot ser útil:
  Recomptes superiors a 50 x10⁹/L es troben generalment només en vessaments parapneumònics complicats, incloent-hi l’empiema.
  Els vessaments exsudatius per pneumònia bacteriana, pancreatitis aguda i pleuritis associada al lupus solen tenir recomptes per sobre de 10 x10⁹/L. 
  Els exsudats crònics, la pleuritis tuberculosa i el vessament maligne, en general, tenen un recompte de cèl·lules nucleades per sota de 5 x10⁹/L. 
  El moment en el qual es realitza la toracocentesi en relació amb l’agudesa de la patologia pleural determina el tipus cel·lular predominant. La resposta cel·lular inicial per lesió aguda pleural és neutrofílica. Amb el temps es desenvolupa un predomini mononuclear si la patologia pleural no progressa.
• Lpl —Limfòcits; fr.nom
  La limfocitosi del líquid pleural, especialment amb recomptes de limfòcits que representen el 85-95 per cent de les cèl·lules nucleades totals, suggereix pleuresia tuberculosa, limfoma, sarcoïdosi, pleuresia reumatoide crònica, síndrome de les ungles grogues, o quilotòrax. Els vessaments pleurals carcinomatosos són amb predomini de limfòcits en més de la meitat dels casos; però, el percentatge de limfòcits és en general entre el 50 i 70 per cent.
• Lpl- Eosinòfils; fr.nom
  L’eosinofília del líquid pleural (definida pels eosinòfils del líquid pleural que representen més del 10 per cent de les cèl·lules nucleades totals) en general suggereix una malaltia benigna, autolimitada i s'associa comunament amb l'aire o sang en l'espai pleural. El diagnòstic diferencial de l’eosinofília del líquid pleural inclou: pneumotòrax, hemotòrax, infart pulmonar, vessament pleural benigne per amiant, malaltia parasitària, infecció fúngica (coccidioidomicosi, criptococcosi, histoplasmosi), fàrmacs, la malignitat (carcinoma, limfoma), pneumotòrax catamenial amb vessament pleural.

Altres troballes citològiques inclouen:

• Cèl·lules mesotelials
  Les cèl·lules mesotelials es troben en petites quantitats en el líquid pleural normal, ocupen un lloc destacat en els vessaments pleurals transsudatius, i són variables en els vessaments pleurals exsudatius. El significat clínic important de les cèl·lules mesotelials en els exsudats és que la tuberculosi és poc probable si hi ha cèl·lules mesotelials en més del 5 per cent.
• Cèl·lules malignes La citologia pot ser positiva fins el 60% dels casos de vessament pleural maligne. La sensibilitat augmenta amb la quantitat de líquid i el nombre de toracocentesis. La sensibilitat és menor amb els limfomes, mesoteliomes i sarcomes. La determinació de cèl·lules LE pot ser útil en el diagnòstic del lupus eritematós sistèmic.

8.1. Generalitats: formació del líquid pleural, funció, obtenció de la mostra, utilitat clínica 
Correspon al líquid present a la cavitat peritoneal i es considera una quantitat patològica quan el volum és superior a 250 ml. Perquè sigui detectat clínicament hi ha d’haver com a mínim1.500 mL de líquid ascític. La causa més freqüent d’ascites és la cirrosi hepàtica. S’obté per ser analitzat mitjançant la paracentesi. La paracentesi està indicada per al diagnòstic de l’etiologia de l’ascites, i per detectar altres complicacions com infecció i/o hemorràgia.

8.2. Paracentesi

• PROCEDIMENT PER DUR A TERME UNA PARACENTESI
  Els recursos necessaris són:
  • Guants, mascareta, bata, gases estèrils.
  • Solució antisèptica: iode.
  • Anestèsic tòpic (lidocaïna a l’1%), xeringues i agulla subcutània. 
  • Xeringa de 20 ml o més gran.
  • Catèter de calibre 16 o 14.
  • Connexió i ampolla per drenar si cal.
  • Tubs per a les mostres de líquid ascític.
  • Albúmina o expansors de volum sintètics per cada 2 litres evacuats.
• DESCRIPCIÓ DE LA TÈCNICA
  • Indiqueu al pacient que buidi la bufeta.
  • Col·loqueu el pacient en posició supina semiinclinat i de costat cap a l’esquerra. Així, el líquid ascític baixa cap al quadrant inferolateral esquerre.
  • Identifiqueu el punt de punció. Cal fer la punció a nivell de la zona d’unió del terç extern amb els dos terços interns de la línia imaginaria que uneix el melic amb la cresta espina ilíaca anterosuperior esquerre.
  • Sempre que es pugui, cal evitar les zones de cicatrius prèvies pel risc elevat de perforar una nansa de budell prim adherida. Si hi ha una gran cicatriu cal punxar almenys a 2 cm de distància.
  • Esterilitzeu la zona de punció amb povidona iodada i col·loqueu una talla estèril. La povidona es distribueix en espiral des del punt més intern cap el més extern.
  • En les paracentesis diagnòstiques es pot utilitzar una agulla IM 12-14 mentre que en les evacuadores cal utilitzar un catèter específic.
  • Per a la paracentesi evacuadora: puncioneu amb la IM perpendicular al pla de la paret abdominal i feu alhora una lleu aspiració amb la xeringa fins arribar a la cavitat peritoneal.
  • Cal extreure uns 20-50 ml, retireu l’agulla i col·loqueu un apòsit compressiu. Es recomana extreure sempre un tub extra, per si hi ha mostres en males condicions.
  • En la paracentesi evacuadora: puncioneu amb el catèter perpendicular al pla abdominal, aspireu alhora i un cop es produeixi la sortida del líquid, retireu l’agulla i deixeu el catèter, que cal fixar-lo amb gasa i esparadrap i connectar-lo a la bossa o ampolla per drenar.
• Cal repartir en quatre tubs:
  • Un tub per fer un estudi bioquímic (tub de vidre o tub verd)
  • Un tub per fer un estudi citològic (tub amb EDTA)
  • Dos tubs per fer un estudi microbiològic (un tub estèril per realitzar la tinció de Gram i dos flascons d’hemocultius, un amb tap blau i un amb tap groc) (vegeu les especificacions)
  • Un tub per fer un estudi anatomopatològic

8.3. Examen macroscòpic

Les característiques solen ser molt semblants a les del líquid pleural.

• Aspecte normal: translúcid i groc clar.
• Aspecte tèrbol: per la presència de leucòcits, en infeccions
• Aspecte hemàtic: indica paracentesi traumàtica, probable neoplàsia (carcinomatosi peritoneal o hepatocarcinoma) o ascites tuberculosa
• Aspecte verdós: probable contaminació biliar, en pacients amb icterícia intensa o fístula biliar, ruptura de la vesícula biliar o perforació d’ulcus duodenal
• Aspecte lletós: en l’ascites quilosa, en la cirrosi hepàtica o neoplàsies, ruptura del conducte toràcic

8.4. Estudi citològic al Laboratori d’Urgències

L’estudi és molt important per descartar la presència d’infecció i té implicacions pronòstiques i terapèutiques (vegeu la figura 1). Sempre s’ha de sol·licitar l’estudi citològic, incloent-hi espècimens de les paracentesis terapèutiques (és a dir, una paracentesi es realitza com a part del tractament de l'ascites i no amb finalitat diagnòstica). El líquid ha de ser remès al laboratori en un tub d’EDTA. 

El recompte leucocitari és automatitzat i per citometria de flux.

El recompte diferencial leucocitari es realitza sempre que el recompte leucocitari sigui superior a 0,250 x 10⁹/L leucòcits. Es duu a terme mitjançant revisió microscòpica de la mostra amb tinció de May-Grünwald Giemsa. 

Els recomptes de leucòcits i neutròfils han de ser corregits en els pacients amb mostres hemàtiques.

• Recompte leucocitari:
  • Ascites cirròtica no complicada: < 0,250 x 10⁹/L leucòcits
  • Procés inflamatori: leucòcits > 0,500 x 10⁹/L leucòcits   
• Recompte diferencial leucocitari: 
  • Predomini de neutròfils: el tractament antibiòtic ha de ser considerat en qualsevol pacient amb ≥0,250 x 10⁹/L neutròfils
  • Predomini de limfòcits: TBC o carcinomatosi peritoneal

8.5. Estudi bioquímic

• LAsc- Proteïnes:
  El líquid peritoneal és molt pobre en proteïnes (<2 g/l). El contingut d’aquestes en líquid ascític és un criteri fonamental per classificar-lo com a exsudat o transsudat. 

  • Exsudat: líquid inflamatori per un augment de la permeabilitat capil·lar. Proteïnes totals > 25-30 g/l
  • Transsudat: líquid no inflamatori que s’origina per factors sistèmics que afecten la formació o reabsorció del líquid. Proteïnes totals < 25-30 g/l

  La classificació del líquid ascític d'exsudat o transsudat mitjançant el valor de les proteïnes totals ha estat substituït pel gradient d’albúmina de sèrum-ascites SAAG (serum-to-ascites albumin gradient), que és una mesura més útil per determinar si està present la hipertensió portal.

• L Asc-Albúmina: 
  El gradient d’albúmina de sèrum-ascites SAAG (serum-to-ascites albumin gradient) s’obté calculant la diferència entre tots dos valors obtinguts el mateix dia.
  • Un SAAG ≥11 g/L prediu que el pacient té hipertensió portal amb el 97 per cent de precisió. El SAAG serà elevat amb qualsevol trastorn que condueix a la hipertensió portal i no és específic a l’ascites deguda a cirrosi (taula 5). Altres poden necessitar exàmens per diferenciar cirròtics amb hipertensió portal no cirròtica. Les proves addicionals depenen del context clínic i poden incloure una avaluació de la insuficiència cardíaca, les metàstasis hepàtiques, o la síndrome de Budd-Chiari. És un gradient alt i la causa més freqüent és la cirrosi.
  • Un SAAG <11 g/L indica que el pacient no presenta hipertensió portal. La causa més freqüent és la carcinomatosi peritoneal.

Figura 1. Diagnòstic diferencial de l’ascites

Imatge

Taula 5. Causes d'ascites segons el gradient d'albúmina en plasma

• L Asc-Glucosa
  La concentració de glucosa en el líquid ascític és similar a la de la glucosa en el sèrum llevat que es consumeix a la cavitat peritoneal per leucòcits o bacteris presents. Les cèl·lules malignes també consumeixen glucosa, per tant, la concentració de glucosa pot ser baixa en la carcinomatosi peritoneal [57]. La glucosa pot ser indetectable en la perforació intestinal (per exemple, úlcera perforada o diverticle).
• L Asc-LDH:
  De forma molt similar al líquid pleural, la concentració d’LDH en líquid ascític, es troba elevada en els exsudats (quocient líquid ascític/plasma > a 0,6). S’ eleva moderadament en el cas de neoplàsia o infecció i de forma més lleu en cas de líquid inflamatori
• L Asc-Amilasa
  La presència de concentracions elevades indica procés pancreàtic (sigui pancreatitis, neoplàsia o traumatisme), i altres processos extrapancreàtics, fonamentalment tumorals (quist ovàric, neoplàsia ginecològica, etcètera).

8.6. Estudi microbiològic

Per realitzar l’estudi microbiològic, les mostres a remetre varien en relació amb les entitats clíniques:

• Peritonitis bacteriana espontània: com en la majoria dels casos es tracta d’una infecció monomicrobiana, es remet la mostra en dos flascons d’hemocultius (ampolla amb tap blau i groc) i en un tub de vidre estèril per fer la tinció de gram o altres proves que es considerin necessàries, diferents al cultiu aerobi i anaerobi convencional. 
• Peritonitis secundària: hi ha moltes causes de peritonitis secundària, des de la iatrogènica a la causada per una perforació intestinal o diverticulitis. Amb freqüència la peritonitis secundària es polimicrobiana, on hi ha tant microorganismes aeròbics com anaeròbics. La mostra s’ha de remetre en un contenidor que mantingui les condicions d’anaerobiosi, tan aviat possible, al Servei de Microbiologia per fer una tinció de Gram, un cultiu anaerobi i un cultiu aerobi. En aquest cas, no està indicada la utilització d’un flascó d’hemocultius.

8.7. Estudi anatomopatològic (aquest estudi es comú per a tots els líquids):

A la Secció de Citologia es realitza:

• Descripció macroscòpica
• Centrifugació de la mostra
• Amb el sediment es realitzen de rutina dues extensions per a tinció de Papanicolaou 
• Amb el material que resta, bloc cel·lular que es processa en parafina i es tenyeix amb hematoxilina-eosina
• Diagnòstic microscòpic
• En el material de bloc cel·lular o sobre extensions sense tenyir o fins i tot prèviament tenyides es poden realitzar tècniques d’inmunohistoquímica per filiar la cel·lularitat i, per tant, el tipus de neoplàsia.

9.1. Generalitats: formació del líquid pleural, funció, obtenció de la mostra, utilitat clínica

Correspon al líquid que se situa en la cavitat pericàrdica, amb la funció d’evitar fricció entre músculs durant el batec. L’augment del líquid en la cavitat pericàrdica pot ser degut a processos inflamatoris, neoplàsics o hemorràgics.

Per analitzar-lo, cal obtenir-lo mitjançant la pericardiocentesi. La naturalesa invasiva de pericardiocentesi s’ha de valorar per dos factors: un rendiment diagnòstic relativament baix del procediment, i la rellevància clínica d'un diagnòstic específic. La majoria de pacients de baix risc poden ser manejats empíricament sense fer un diagnòstic específic. El rendiment de la pericardiocentesi diagnòstica ha variat en diferents sèries, però en la majoria, el diagnòstic definitiu s'ha fet després de la pericardiocentesi en menys del 40 per cent dels casos.La malignitat, la infecció purulenta i la tuberculosi són les causes més freqüentment identificades. 

La pericardiocentesi està indicada en les situacions següents:

• per al tractament i diagnòstic del taponament cardíac
• per al tractament i diagnòstic de la pericarditis purulenta
• en pacients amb vessament pericàrdic moderat a gran, d'etiologia desconeguda, que no responen ràpidament a la teràpia antiinflamatòria.

S'ha de recollir:

• Un tub per a estudi bioquímic
• Un tub per a estudi citològic (amb heparina)
• Dos tubs per fer un estudi microbiològic (un tub estèril per realitzar tinció de Gram i dos flascons d’hemocultius, un amb tap blau i un altre amb tap groc) (vegeu especificacions)
• Un tub per a estudi anatomopatològic

9.2. Pericardiocentesi

S’ha de fer en una sala de procediments (Unitat Coronària o Unitat de Cures Intensives) sota control ecogràfic i per un metge especialista. Quan es tracti d’un procediment diagnòstic s’han de considerar sempre altres alternatives menys agressives.
 

9.3. Estudi de les característiques macroscòpiques

• Normal: transparent o groguenc
• Hemorràgic: inflamatori, neoplàsia o hemorràgia
• Purulent: infecciós

9.4. Determinacions bioquímiques, microbiològiques i citologia

La mesura de la concentració de proteïnes totals, LDH, glucosa, i els recomptes d’hematòcrit i leucòcits no permeten distingir de manera fiable el vessament pericàrdic exsudatiu del transsudatiu. Per tant, no solen ser útils per establir una etiologia. Amb la limitada validesa i valor diagnòstic de les proves de rutina hematològiques i bioquímiques del líquid pericàrdic, els resultats s'han d'interpretar amb cautela i s'utilitzen només com a correlats clínics de la presentació general del pacient. 

No obstant això, les determinacions que poden tenir utilitat són: recompte leucocitari amb diferencial (si procedeix), concentració de glucosa, proteïnes totals, lactat deshidrogenasa en líquid (LDH), tinció de Gram i cultiu (almenys 3 ampolles de cultiu de líquid pericàrdic), i la citologia per anatomia patològica, per descartar malignitat. Les magnituds de recompte leucocitari dels líquids pericàrdic i sinovial (articular) “no existeixen” amb entitat pròpia a la sol·licitud de SAP d’Urgències. Per demanar aquests recomptes cal sol·licitar la magnitud Líquid—Cèl·lules;c.nom que si que apareix a la sol·licitud. 

Altres determinacions que poden ser útils en casos seleccionats inclouen: marcadors tumorals (si se sospita de malignitat), adenosina desaminasa (si se sospita la tuberculosi); reacció en cadena de la polimerasa (PCR) per Mycobacterium tuberculosis (si se sospita tuberculosi) o per als bacteris, virus o fongs que es considerin com a probables agents etiològics.