Hospital Universitari de Bellvitge

Recomanacions pel maneig de la sèpsia

Creat el: 18/10/2024, darrera actualització el 20/11/2024
  1. SÈPSIA GREU
    • Identificada per un dels següents signes de disfunció orgànica:
      • Hipotensió arterial: PAS < 90 mm Hg i/o PAM < 65 mm Hg.
      • Diüresi < 0,5 ml/Kg/h durant més de 2 h consecutives.
      • Saturació arterial basal d’oxigen < 90%. 
      • Lactat (arterial o venós central) > 4 mmol/L. 
    • Monitorització hemodinàmica i respiratòria: 
      • Pressió arterial no invasiva.
      • Monitorització de la pressió venosa central (PVC): Catèter central d’inserció perifèrica d’elecció o catèter central. Es comprovarà la normoposició del catèter amb Rx de tòrax.
      • Sondatge vesical.
      • Pulsioximetria.
      • Control analític/6-12h (Equilibri venós central, lactat, coagulació, bioquímica i hemograma).
    • Objectius: 
      • PAS> 90 mmHg, PAM > 65 mmHg (Si HTA crònica: PAM 80 mm Hg)
      • Diüresi > 0,5 ml/Kg/h. 
      • Saturació arterial d’oxígen > 92%. 
      • Lactat < 4 mmol/L o descens > 20%. 
    • Tractament específic:
      • Cristal.loids 30 ml/Kg 30 min-1 h. 
      • Valoreu nova sobrecàrrega si persiteix la hipotensió. 
      • Si persisteix la hipotensió arterial: Algoritme Shock Sèptic.
      • En absència de signes de congestió venosa o ICC no administreu diürètics
      • Oxigenoteràpia amb FiO2 per mantenir SatO2 > 94% (92% si MPOC). 
      • Valoreu ventilació mecànica no invasiva si pCO2 > 45 mm Hg o signes clínics de cansament respiratori.
      • Monitorització Lactat / SOFA score cada 6 hores.
  2. SHOCK SÈPTIC
    • Identificat per:
      • Hipotensió arterial persistent tot i una correcta ressuscitació hemodinàmica amb fluïdoteràpia.
    • Monitorització hemodinàmica i respiratòria
      • Valoració per part del servei de Medicina Intensiva (Busca 6801).
      • Monitorització amb registre ECG continu.
      • Constants hemodinàmiques, respiratòries i clíniques horàries.
    • Objectius
      • PAS > 90 mm Hg, PAM > 65 mm Hg (Si HTA crònica: PAM 80 mm Hg).
      • Diüresi > 0,5 ml /Kg/h. - SaO2 > 92%
      • Lactat < 4 mmol/L o descens > 20%
    • Tractament específic: 
      • Administració de vasopressors / inotròpics segons algoritme de ressuscitació hemodinàmica.
      • En presència de shock considereu la intubació orotraqueal i ventilació mecànica invasiva si: PaO2/FiO2 < 100 o signes de claudicació respiratòria (obnubilació, paCO2 > 60 mm Hg amb pH < 7,3, intolerància o mala evolució amb VMNI).
  1. Monitorització hemodinàmica/respiratòria horària.
  2. Mètodes de valoració hemodinàmica: 
    • No invasius: 
      • Pressió arterial no invasiva
      • ECG continu.
      • Ecocardiografia.
    • Invasius: 
      • Pressió venosa central.
      • Pressió arterial invasiva. 
      • Valoreu l’ús de dispositius de monitorització hemodinàmica contínua si hi ha presència de signes d’insuficiència cardíaca: Clínics, hemodinàmics o ecocardigràfics.
  3. Objectius:
    • PAS > 90 mm Hg, PAM > 65 mm Hg (Si HTA crònica: PAM 80 mm Hg).
    • Diüresi > 0,5 ml /Kg/h.
    • SaO2 > 92%.
    • Lactat < 4 mmol/L o descens > 20%
  4. Suport hemodinàmic i respiratori específic: 
    • Ressuscitació hemodinàmica segons l’algoritme de ressuscitació hemodinàmica. 
    • Fluïdoteràpia:
      • Eviteu l’ús de col·loides (especialment midons)
      • Utilitzeu solucions cristal·loides isoosmòtiques (SSFF 0,9%, Ringer Lactat, balancejats).
      • Valoreu l’ús de seroalbúmina en pacients sense resposta inicial a cristal·loides i albúmina plasmàtica < 25 g/L (2 ampolles albúmina 20%).
      • Estratègia de fluïdoteràpia conservadora després de la ressuscitació inicial.
      • Eviteu estats d’hipervolèmia a partir de l’estabilització hemodinàmica (utilitzeu diürètics si és necessari).
    • Ventilació mecànica no invasiva:
      • Pressió suport: 8-14 cm H2O.
      • PEEP: 2-4 cm H20. 
    • Ventilació mecànica invasiva protectora:
      • Pplateau < 28 cm H2O. -Vc 6-8 ml/Kg.
      • Adequeu PEEP PaO2/FiO2 sense repercussió hemodinàmica.
      • En presència de SDRA precoç amb PaO2/FiO2 < 150 valoreu: 
        • Ús de miorrelaxants (48h) 
        • Ventilació en prono (24 h) 
        • Eviteu balanços hídrics positius
  5. Suport metabòlic: 
    • Control glicèmic amb insulina sc/iv per mantenir la glucosa sèrica < 180 mg/dL.
    • Valoreu l’inici de la nutrició enteral precoç dins de les primeres 48 h. 
    • Eviteu dietes immunomoduladores. 
    • Valoreu la nutrició parenteral únicament com a complement de la nutrició enteral.
  6. Corticosteroides:
    • Únicament en situació de shock sèptic amb inestabilitat hemodinàmica tot i una correcta ressuscitació hemodinàmica.
    • S’administraran 200 mg/24 h d’hidrocortisona preferiblement en perfusió continua.
  7. Bicarbonat: 
    • Només en presència de vasopressors i pH < 7,15 (acidosi metabòlica). 
  8. Suport renal:
    • Manteniu una correcta perfusió renal (PAM >65 mm Hg)
    • Eviteu l’ús de nefrotòxics (ajusteu dosis d’antibiòtics).
    • Monitoritzeu la Pressió Intraabdominal (PIA) en presència de distensió abdominal.
    • En presència d’oligúria valoreu el patró hemodinàmic i corregiu (volum, vasopressor, inotrop) i en situació de normodinàmia/normotensió: Furosemida en perfusió contínua (4 mg/h).
    • Tècniques contínues de substitució renal: Indicacions: 
      1. Oligúria mantinguda tot i normotensió i diürètic.
      2. Hiperpotassèmia greu (≥7mmol/L) 
      3. Hipervolèmia simptomàtica Tècnica d’elecció: HDFVVC amb dosi renal 25-30 ml/Kg/h.
  9. Monitorització del tractament:
    • Ressuscitació inicial (primeres 24 h).
      • Lactat / 6 h.
      • SOFA score / 6 h.
    • Monitorització posterior:
      • PCR/24 h.
      • SOFA score/24 h.
      • Lactat/24 h.